Jumătate din femeile, care au trecut prin procesul nașterii, au fost victimele violenței obstetrice

 Violența obstetrică nu e o problemă doar în Republica Moldova.

Primele discuții despre violența obstetrică s-au născut încă 15 ani în urmă, în America Latină. În 2007, Venezuela a devenit prima țară care a definit în mod oficial conceptul de violență obstetrică prin Legea organică privind dreptul femeilor la o viață fără violență.

În 2011, Jesusa Ricoy, o activistă spaniolă, a lansat campania „Roses Against Violence”2 – „Trandafiri împotriva violenței”. Revoluția Trandafirilor a fost o mișcare spontană, creată ca o replică la caricaturile publicate de Societatea Spaniolă de Obstetricieni și Ginecologi în jurnalul lor, care au fost considerate ca potențial ofensatoare pentru paciente și procesul de naștere. Ulterior, mișcarea a luat amploare, iar actualmente, în fiecare an, la 25 noiembrie – „Ziua internațională privind eliminarea violenței față de femei”, femeile care au fost supuse violenței în timpul nașterii, al sarcinii sau în perioada post-partum trimit o scrisoare cu istoria lor și un trandafir în semn de îngrijire și tratament demn în timpul nașterii.
În 2014, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a publicat o Declarație privind prevenirea și eliminarea abuzurilor și a lipsei de respect în timpul nașterii în unitățile spitalicești, în care sunt enumerate tipurile de tratament „lipsit de respect și abuziv” la care sunt supuse femeile în timpul nașterii.

Dacă e să vorbim despre spațiul UE, atunci abia prin 2018-2019 a fost recunoscut fenomenul violenței obstetrice și ginecologice. Consiliul UE a adoptat și Un proiect de Rezoluție în acest sens. S-a subliniat că „violența obstetrică și ginecologică reprezintă o formă de agresiune care a fost ținută ascunsă o perioadă însemnată de timp și reprezintă un subiect tabu. Acest tip de violență reprezintă un fenomen foarte răspândit, iar femeile sunt victimele acestuia în foarte multe țări. Acest fenomen este rezultatul existenței continue a unei culturi patriarhale în sectorul medical, în special în formarea oferită personalului medical”.

Având la bază definițiile și practica internațională, Centrul Parteneriat pentru Dezvoltare (CPD) a
dezvoltat o definiție extinsă a termenului de „violență obstetrică și ginecologică”. Aceasta se referă la abuzul verbal, fizic și/sau sexual, manifestat prin constrângerea, umilirea și/sau agresiunea care apare în timpul controlului medical ginecologic, în timpul travaliului și/sau la naștere, precum și în timpul procedurilor ginecologice, manifestat de către personalul medical și auxiliar.”

Jumătate din femeile trecute prin procesul nașterii s-au confruntat cu violență obstetrică în timpul
travaliului, nașterii sau examinării ginecologice. O bună parte dintre femeile care s-au confruntat cu violență obstetrică au raportat standarde profesionale joase, care implică intervenții și proceduri în timpul nașterii pentru care nu au dat acord, fiind urmate de interacțiunea defectuoasă cu medicul, care presupune lipsă de îngrijire, tratament inadecvat ș.a. Un rol aparte îl ocupă tratamentele abuzive, care includ abuz verbal, sexual sau fizic.

O treime dintre femei au fost supuse în timpul nașterii unor manevre obstetrice fără consimțământ sau unui tratament inadecvat.

Astfel, 34% dintre femei au fost supuse cel puțin unei manevre obstetrice pentru care nu a dat acordul, cum ar fi:

• metoda Kristeller
• epiziotomia
• utilizarea oxitocinei
• operația cezariană

SAU unui tratament inadecvat precum:

• refuzul de a acorda ajutor în timp rezonabil
• lipsă de îngrijire și sprijin
• presiuni pentru a accepta anumite intervenții
• încălcarea dreptului la autonomie și decizie etc.

Studiul, realizat de Centrul Parteneriat în Dezvoltare mai arată că cel puțin una din zece femei s-a confruntat cu diferite forme de abuz în timpul nașterii – 14% s-au confruntat cu abuz verbal, 8% dintre femei au fost supuse cel puțin unei forme de abuz sexual, iar 3% – unei forme de abuz fizic în timpul îngrijirii obstetrice.

90 % din femeile care s-au confruntat cu o formă de violență obstetrică nu au raportat aceste cazuri, fiindu-le frică de represalii, că nu posedă suficiente cunoștințe sau pentru că nu știau cui să se adreseze.

Acum, la solicitarea Centrului Parteneriat pentru Dezvoltare, avocatul Vadim Vieru, obstetriciana Diana Valuță și umila mea persoană, Anna Smolnițchi, am formulat câteva recomandări care, în viziunea noastră, ar putea preveni sau diminua violența obstetrică și ginecologică. Le enumăr mai jos:

1. Elaborarea unei legi privind malpraxis-ul medical sau adoptarea unei legi speciale care să abordeze fenomenul violenței obstetrice și ginecologice, care să asigure că pacienții, care au suferit leziuni sau vătămări ca urmare a unor practici medicale incorecte sau au fost supuși unei forme de violență obstetrică și ginecologică, să poată fi apărați prin intermediul legii și să aibă acces la suport financiar sau alte forme de remediere. În această lege ar
   putea fi incluse definiții și proceduri referitoare la prevenirea, raportarea și investigarea violenței obstetrice și ginecologice, precum și obligația ca instituțiile medicale să aprobe proceduri interne care vor reglementa aceste
   procese
2. Definirea explicită a violenței obstetrice și ginecologice în legislație
3. Implementarea, prin lege, a unui sistem obligatoriu de raportare. Toate cazurile suspecte de violență obstetrică ar trebui raportate atât de către potențialele victime, dar și de către personalul medical și examinate de o autoritate independentă.
4. Introducerea dreptului la asistență juridică garantată pentru victimele violenței obstetrice și ginecologice
5. Instituirea unei linii fierbinți la care femeile să reclame neregulile la care au fost supuse în timpul sarcinii, în timpul nașterii sau în perioada imediată de după naștere, inclusiv estorcarea de mită.
6. Introducerea obligativității spitalelor de a suplini cu unități noi de personal, precum: (i) mediatori externi care ar oferi suport pacienților și medicilor în cazul unui conflict. Acest lucru poate ajuta la rezolvarea conflictelor într-un mod care respectă drepturile și nevoile ambelor părți; (ii) un/o avocat/ă independent/ă care să asigure respectarea drepturilor pacienților sau (iii) coordonator/ coordonatoare pentru drepturile pacientului, care ar fi responsabil/ă de asigurarea respectării drepturilor pacientului în îngrijirea obstetrică și ginecologică; (iv) psiholog/ă în cadrul instituțiilor medicale care ar putea oferi sprijin emoțional și terapeutic femeilor, pentru a face față stresului și anxietății pre și post-natală, precum și în alte cazuri, cum ar fi pierderea sarcinii sau un
   diagnostic grav. În responsabilitățile psihologilor pot fi incluse activități cu scop de prevenire, cum ar fi discuții despre drepturile femeilor, așteptările lor privind procesul de îngrijire și disponibilitatea sprijinului în cazul violenței obstetrice.
7. Excluderea practicilor învechite din protocoalele clinice naționale în domeniul obstetricii. Este necesar de revizuit protocoalele existente, pentru a exclude practicile care au fost clasificate ca fiind ineficiente sau chiar periculoase, atât pentru mamă, cât și pentru făt, cum ar fi: (i) interzicerea metodei Kristeller, care demult este interzisă în majoritatea țărilor Europene; (ii) nașterea în poziția comodă mamei, precum permiterea expulziei copilului în poziție verticală, care este mult mai potrivită decât poziția de litotomie, aceasta fiind o poziție negravitațională, care îngustează bazinul cu până la 30% și face mai anevoioasă trecerea copilului prin canalul de naștere, lungește expulzia și face durerile mai intense; (iii) interzicerea separării mamei de bebelușul născut
   prin cezariană, care artrebui pus pe pieptul mamei, cu ajutorul persoanei de sprijin, deoarece primele 45 minute de după naștere sunt esențiale pentru stabilirea atașamentului și a alăptării la sân; (iv) reglementarea tăierii cordonului ombilical după ce încetează să pulseze, care, după nașterea copilului, încă livrează oxigen, sânge și celule stem; (v) introducerea practicii de naștere prin „cezariană naturală”, care este un concept relativ nou ce presupune imitarea condițiilor de naștere naturală, unde copilul nu este tras în afară cu violență, ci este lăsat să se împingă singur, mimând astfel trecerea prin canalul de naștere, când copilul depune efort să iasă; (vi)
   participarea studenților la naștere trebuie să fie doar cu acordul femeii.
8. Instituirea obligativității planului de naștere, agreat între pacientă-medic. Legislația trebuie să includă o prevedere care să facă obligatorie pregătirea și prezentarea unui plan de naștere pentru fiecare femeie însărcinată. Această practică este pe larg răspândită în practica internațională, fiind implementată în țări precum SUA, Anglia, Danemarca, Olanda, Estonia, Spania ș.a. Planul de naștere reprezintă un document scris, în care femeia însărcinată, după ce se informează despre procedurile privitoare la sarcină și naștere, își anunță nevoile și preferințele legate de travaliu, naștere, îngrijirea post-partum. Planul de naștere ar trebui să fie discutat și agreat cu medicul obstetrician sau cu moașa care urmează să asiste la naștere. Acest lucru va spori gradul de
   implicare a femeilor în procesul de naștere, le va oferi un sentiment de control și le va permite să-și exprime preferințele și nevoile într-un cadru formal. În această ordine de idei, urmează a fi creat un cadru legislativ pentru standardele planului de naștere. Deși fiecare plan de naștere va fi individual, bazat pe nevoile și preferințele individuale ale fiecărei femei, se recomandă a fi stabilite anumite standarde privind conținutul și formatul acestuia.
9. Crearea unor proceduri interne mai robuste pentru prevenirea și combaterea corupției în maternități. Legislația ar trebui să includă măsuri mai consolidate împotriva corupției în maternități, cum ar fi sancțiuni mai severe pentru personalul medical care solicită bani pentru asistența acordată în timpul sau după naștere. Ar trebui, de asemenea, încurajate și protejate raportările acestor practici și implementate sisteme de supraveghere mai eficiente pentru a detecta și preveni corupția.
10. Reglementarea activității doulelor. Doula este o persoană specializată să ofere suport emoțional, fizic și informativ mamei care așteaptă să nască și celei care se află în travaliu sau tocmai a născut. În unele țări, doulele fac parte din personalul maternităților, mai ales în unele state din SUA. Spitalele au regulamente care le vizează activitatea. Un studiu efectuat în Carolina de Nord a arătat că femeile asistate de doule au folosit mai puțină anestezie epidurală (54.4% vs 66.1%) decât cele ce nu au beneficiat de acest suport. Femeile asistate de doule au bifat mai des experiența de naștere ca fiind una bună (82.5% vs 67.4%), că pot gestiona foarte bine travaliul
    (46.8% vs 28.3%), că travaliul are un efect pozitiv asupra emoțiilor și trăirile lor (58.0% vs 43.7%), au avut percepția că au un corp puternic (58.0% vs 41.0%).
11. Dreptul la prezența persoanei de sprijin în sala de operații, în timp ce se efectuează cezariana. Astăzi, femeii i se interzice să fie însoțită de o persoană de sprijin la nașterea prin cezariană, deși pe durata nașterii prin cezariană, în special cea efectuată cu anestezie locală, femeia are nevoie de suport. Convocarea consiliului medical pentru luarea deciziei de a efectua cezariană, validat de semnăturile tuturor membrilor consiliului, printr-un proces verbal. Cel puțin 2/3 din membrii consiliului trebuie să susțină această decizie, deoarece cezariana reprezintă o intervenție chirurgicală complexă. În prezent, cezariana se face la alegerea mamei sau din motive nefondate, precum vârsta femeii sau bazinul îngust (această concluzie, de „bazin îngust” poate fi clară numai în procesul nașterii, atunci când femeia încearcă să nască vaginal).
12. Crearea camerelor pentru nașteri blânde. În saloanele și sălile de naștere din maternități este greu să produci oxitocină – hormon care are nevoie de o ambianță caldă și primitoare, în care femeia să se simtă în siguranță, în condiții familiare. Sălile de naștere sunt amenajate drept săli de operații. Sunt reci, cu lumină rece și orbitoare. Pentru o naștere lină, însă, este nevoie de intimitate, căldură, liniște și lumină difuză. Atunci neocortexul se liniștește și se activează instinctele femeii, hormonii nașterii. De exemplu, în maternitatea nr. 2 din or. Chișinău, este amenajată o ”cameră roz”, care imită condițiile dintr-un dormitor de acasă, iar beneficiarele acestei camere spun că s-au simțit foarte confortabil și sunt ajutate de acea ambianță.
13. Introducerea dreptului la un consultant în alăptare din afara maternității. Majoritatea maternităților din Republica Moldova nu au consultanți în alăptare. În prezent, moașele le ajută pe femei să își atașeze copiii la sân, însă ele nu au cunoștințele specifice, necesare cu privire la alăptare. În acest context, instituțiile trebuie să fie obligate să permită accesul consultantelor din extern, la solicitarea mamei, de exemplu din partea asociației naționale ”Mămica Alăptează”.
14. Îmbunătățirea condițiilor de îngrijire pentru femeile care au pierdut o sarcină sau un copil. Este necesar a fi introduse prevederi care să asigure că femeile care trec printr-o pierdere perinatală nu sunt cazate în apropierea saloanelor sau secțiilor cu nou-născuți. Acest lucru ar putea implica crearea unor zone separate în spitale pentru îngrijirea acestor femei sau implementarea unor politici care să asigure că acestea sunt plasate în zone cât mai îndepărtate de sunetele produse de nou-născuți.
15. Actualizarea curriculelor din cadrul instituțiilor educaționale (Centrul de Excelență în Medicină și Farmacie „Raisa Pacalo”, Universitatea de Stat Medicină și Farmacie „N. Testemițeanu”) pentru formarea profesională primară și educația medicală continuă a specialiștilor din domeniul obstetrică și ginecologie (asistente medicale, moașe, medici obstetricieni ginecologi) prin prisma prevenirii violenței obstetrice și oferirea suportului psihologic în perioada sarcinii, nașterii și lăuziei.
    (ii) Formarea și responsabilizarea personalului medical Educarea și formarea personalului medical. Este necesar ca personalul medical să fie continuu perfecționat, nu doar din perspectiva competențelor de muncă, dar și în ceea ce privește etica profesională, îngrijirea
    compasională, comunicarea blândă și respectarea drepturilor pacienților, respectul pentru autonomie și consimțământul informat. Medicii obstetricieni și ginecologi urmează a fi educați și responsabilizați cu privire la detectarea actelor de violență obstetrică și ginecologică, prevenirea acestora și raportarea lor în cazul în care au devenit martori. De asemenea, este indispensabilă asigurarea unei formări adecvate pentru personalul medical în gestionarea situațiilor dificile și stresante. Pentru a extinde spectrul de cunoștințe și bune practici, se recomandă realizarea vizitelor de studiu și schimb de experiență în domeniul prevenirii violenței obstetrice,
    aplicarea conduitei blânde și expectative în naștere, nașteri alternative în condițiile instituțiilor medicale și în afara lor.
16. Introducerea instrumentelor de suport pentru medicii obstetricieni, de a-și exercita responsabilitățile. Pornind
    de la specificul muncii unui medic obstetrician, instituția trebuie să ofere măsuri de suport acestora, precum: (i) dezvoltarea unui program de mentorat pentru personalul medical nou-venit, care ar permite promovarea unei culturi pozitive, prin exemple pozitive din cadrul instituției și/sau (ii) asigurarea cu asistență psihologică pentru lucrătorii medicali, care ar oferi suport în gestionarea situațiilor de criză emoțională și care ar învăța medicii cum își pot gestiona diverse emoții la muncă de sine stătător. Crearea unei politici de toleranță zero față de violența obstetrică în toate instituțiile de sănătate. Instrumentele și mecanismul de asigurare a acesteia este obligația instituțiilor medicale să fie prescrise într-un document de politică internă, care urmează a fi clar comunicat tuturor angajaților și pacienților. Pentru a susține implementarea acestei politici în cadrul instituțiilor medicale poate fi creat un sistem de recompense și recunoaștere a bunelor practici, care ar motiva personalul medical să își exercite corect și profesionist responsabilitățile. De asemenea, la etapa de angajare, se recomandă introducerea unor criterii stricte de competență și etică pentru angajarea personalului medical, astfel încât să existe certitudine cu privire la integritatea noilor angajați.
17.  Informare, educare și suport pentru paciente . Introducerea cursurilor obligatorii de educație prenatală. Cursurile de pregătire trebuie să devină obligatorii pentru toate femeile însărcinate, acestea urmând a fi livrate în instituțiile medicale din proximitatea pacientei/ femeii. Cursurile/seminarele vor livra informații cu privire la fiziologia naturală a nașterii, rolul hormonilor în
    naștere, procedurile și manevrele obstetrice, drepturile femeilor în perioada sarcinii și a nașterii, aspecte privind violența obstetrică și formele acesteia etc. Totodată, este important ca aceste cursuri să se concentreze pe furnizarea de informații pozitive și împuternicitoare despre naștere, care să încurajeze femeile să aibă încredere în capacitățile propriului corp. Spre exemplu, este esențial ca femeile să cunoască despre hormonii nașterii pe care îi produce în mod natural, atunci când are condiții potrivite (intimitate, siguranță, liniște, etc.) să cunoască că este capabilă și concepută să producă hormonul oxitocină, care contractează uterul și endorfine, care
    diminuează în mod natural durere. În prezent, seminarele livrate de instituțiile medicale, private sau publice, pun preponderent accent pe pericole și riscuri în sarcină și la naștere, fapt ce creează anumite blocaje în corp, trezesc sentimentul de frică și anxietate.

Mai multe recomandări și informații despre violența obstetrică găsiți în Studiul publicat pe website-ul Centrului Parteneriat de Dezvoltare, progen.md.

Vezi aici: Raportul privind violența obstetrică în Republica Moldova: https://progen.md/wp-content/uploads/2023/06/Raport_Violenta-Obsetrica_FINAL.pdf

Studiul a fost realizat în cadrul proiectului „Suport organizațional”, implementat cu suportul financiar al IM Swedish Development Partner Lund Sucursala Chișinău,